C.U.P. - Prenotazione Visite

Confermare la lettura della nota informativa ai sensi dell'art.13 del D.Lgs. 196/03. Confermo Non confermo
Nome:	Cognome:
Data di Nascita:	Luogo di Nascita:
Comune di Nascita:	Telefono Fisso:
E-Mail:	Telefono Cellulare:
Codice Fiscale:	Codice Regionale del medico richiedente:	dove lo trovo?
Tipologia di Visita:	Preferenza Medico con cui effettuare la visita:
Preferenza Luogo di visita:	Livello Urgenza:
Preferenza Giorno di visita:	Preferenza Orario di visita:

Numero Impegnativa Ricetta:	dove lo trovo?

ATTENZIONE: SI RICORDA DI PASSARE IN FARMACIA PER RITIRARE L'AVVENUTA PRENOTAZIONE. LA PRESENTE E' VALIDA SOLO COME RICHIESTA DI PRENOTAZIONE E NON VIENE RITENUTA VINCOLANTE TRA LE PARTI. I CAMPI CONTRASSEGNATI IN GIALLO SONO OBBLIGATORI